Mẫu 14-HSB: Đơn đề nghị hưởng trợ cấp BHXH một lần Đơn đề nghị hưởng bảo hiểm xã hội một lần (mẫu số 14-hsb)

Giới thiệu

Download Đơn đề nghị hưởng bảo hiểm xã hội một lần (mẫu số 14-hsb)

Dưới đây là mẫu Đơn đề nghị hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội một lần được Ban hành kèm theo quyết định số 777/QĐ-BHXH ngày 17/5/2010 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
 ------------------------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
HƯỞNG TRỢ CẤP BẢO HIỂM XÃ HỘI MỘT LẦN 

                                        Kính gửi: Bảo hiểm xã hội …………………………....

Tôi tên là:………………………...............……… Sinh ngày….... tháng……. năm.…….

Số sổ BHXH:………………………………………………………………….......................

Số CMND:………………………… do …........…. cấp ngày ……. tháng …… năm ……

Số điện thoại (nếu có): ………………………………......................................................

Hiện cư trú tại: ………………………………………………....................…………………

Tổng số thời gian đóng BHXH: ………………. năm …………….tháng

Đã dừng đóng BHXH từ tháng ………………. năm…………………

Căn cứ quy định của chính sách tôi làm đơn này đề nghị Bảo hiểm xã hội …….....................

………………………….. xem xét, giải quyết trợ cấp bảo hiểm xã hội một lần cho tôi theo quy định.

Tôi đề nghị được chuyển khoản tiền này vào tài khoản cá nhân của tôi như sau: Chủ tài khoản: ………………, Số tài khoản: …………………..., mở tại Ngân hàng: ………………………………, chi nhánh ………………..…(1)

Ghi chú: (1) Trường hợp có yêu cầu nhận tiền trợ cấp BHXH một lần qua tài khoản cá nhân thì ghi đầy đủ thông tin vào nội dung này.

Download tài liệu để xem nội dung chi tiết.