Mẫu Biên bản điều tra tai nạn lao động

Giới thiệu

Mẫu Biên bản điều tra tai nạn lao động.

BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG
----- (Nhẹ hoặc nặng) ----

1/ Cơ sở và người sử dụng lao động:

- Tên, địa chỉ cơ sở xảy ra tai nạn lao động:

....................................................................................................

- Số điện thoại, Fax, Email:........................................................

- Tên, địa chỉ người sử dụng lao động:......................................

....................................................................................................

- Lĩnh vực hoạt động kinh tế của cơ sở:.....................................

- Tổng số lao động (quy mô sản xuất của cơ sở):......................

- Loại hình cơ sở:.......................................................................

- Tên, địa chỉ của cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp (nếu có):..

....................................................................................................

2/ Địa phương:..............................................................................

3/ Thành phần đoàn điều tra (họ tên, chức vụ của từng người):

....................................................................................................

4/ Những người tham dự điều tra (họ tên, chức vụ, đơn vị công tác của từng người):....................

5/ Sơ lược lý lịch những người bị nạn:

- Họ tên:......................................................................................

- Giới tính:............... Nam/Nữ:...................... Năm sinh:............

- Nghề nghiệp:............................................................................

- Thời gian làm việc cho người sử dụng lao động:......năm........

- Tuổi nghề:.... năm..... mức lương:..... đồng; bậc thợ (nếu có):...

- Loại lao động:..........................................................................

- Có hợp đồng lao động:......... không có hợp đồng lao động:.....

- Nơi làm việc:............................................................................

- Nơi thường trú:.........................................................................

- Quê quán:.................................................................................

- Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con):.............

- Huấn luyện ATVSLĐ (có hay không):....................................

6/ Thông tin về vụ tai nạn:...........................................................

- Ngày, giờ xảy ra tai nạn: ngày......./....../........., ..... giờ...... phút

- Giờ bắt đầu làm việc:...............................................................

- Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra:........................

- Nơi xảy ra tai nạn lao động:.....................................................

7/ Tình trạng thương tích:...........................................................

- Vị trí vết thương:......................................................................

8/ Nơi điều trị và biện pháp xử lý ban đầu:...............................

9/ Diễn biến của vụ tai nạn lao động:.........................................

....................................................................................................

10/ Nguyên nhân gây ra tai nạn lao động:.................................

11/ Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn:...............

- Nội dung công việc:.................................................................

- Người có trách nhiệm thi hành:...............................................

- Thời gian hoàn thành:..............................................................

12/ Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý:

....................................................................................................

13/ Thiệt hại do tai nạn lao động và chi phí đã thực hiện:

- Chi phí do người sử dụng lao động trả: Tổng số............ đồng,

Trong đó:

+ Chi phí y tế:...................................................... đồng;

+ Trả lương trong thời gian điều trị:..................... đồng;

+ Bồi thường hoặc trợ cấp:................................... đồng;

- Thiệt hại tài sản:........................................................ đồng.