Danh sách cấp thẻ Bảo hiểm y tế
Ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam
- Phát hành Bảo hiểm Xã hội Việt Nam
- Lượt tải 306
- Sử dụng Miễn phí
- Dung lượng 14 KB
- Cập nhật 01/12/2013
Giới thiệu
| BHXH .............. BHXH .............. |
Mẫu D10a-TS (Ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam) |
Đơn vị/Đại lý: ............................................................ Mã đơn vị/Đại lý: .............................
Địa chỉ: ............................................................................................................................
DANH SÁCH CẤP THẺ BHYT
| STT |
Họ và tên |
Mã số |
Ngày sinh |
Nữ |
Quyền lợi hưởng |
Nơi KCB ban đầu |
Thời hạn sử dụng |
Ghi chú |
||
| Cơ sở KCB |
Mã cơ sở KCB |
Từ |
Đến | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|
|
||||||||||
|
NGƯỜI LẬP |
…….., ngày ……. tháng ……. năm ……. GIÁM ĐỐC |
