Mẫu tờ khai tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế Thủ tục tham gia bảo hiểm xã hội

Giới thiệu

Mẫu số: A01-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐ-BHXH
Ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam)

TỜ KHAI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ
Mã số: __________________________

I. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA:

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):_______________________, [02]. Giới tính: Nam Nữ

[03]. Ngày tháng năm sinh: __/__/_____, [04]. Dân tộc:______, [05]. Quốc tịch:________

[06]. Hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú:_________________________________________

[07]. Địa chỉ liên hệ:________________________________________________________

[08]. Số điện thoại liên hệ (nếu có): cố định: ________________, di động: ______________

[09]. CMT số:_____________, ngày cấp:____/____/_____, nơi cấp:__________________

II. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC, BẢO HIỂM Y TẾ:

[10]. Quyết định tuyển dụng, hợp đồng lao động (hoặc HĐLV): số___ ngày ___/___/___ có hiệu lực từ ngày ___/___/___ loại hợp đồng ___

[11]. Tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ: ___________________________________________

[12]. Nơi làm việc:_________________________________________________________

[13]. Chức vụ, chức danh nghề, công việc: ____________________________________

[14]. Lương chính: ___________________________,

[15]. Phụ cấp: [15.1]. PCCV___, [15.2]. TNN____, [15.3]. TNVK____, [15.4]. Khác ____

[16]. Mã số sổ bảo hiểm xã hội đã được cấp (nếu có):_______________________________

[17]. Mã số thẻ bảo hiểm y tế đã được cấp (nếu có):________________________________

[18]. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (theo hướng dẫn của cơ quan BHXH): __________

[19]. Quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế (nếu có):_____________________________________

Download biểu mẫu để xem thêm chi tiết.