Mẫu MS1: Danh sách người tham gia BHXH, BHYT chưa có mã số BHXH Mẫu MS1 ban hành kèm Công văn 3799/BHXH-BT

Tên đơn vị: Công ty TNHH Vật liệu chống nhiệt ABC
Số định danh: YN0011N
Địa chỉ:

Mẫu MS1
(Ban hành kèm theo Công văn số 3799/BHXH-BT ngày 28/8/2017 của BHXH Việt Nam)

STT

Họ và tên

Số thẻ BHYT

Ngày tháng năm sinh

Giới tính

Địa chỉ

Số CMND/ Thẻ căn cước/ Hộ chiếu

Người giám hộ

Mã phòng ban

Ghi chú

A

B

C

1

2

3

4

5

6

7

I. DANH SÁCH NGƯỜI THAM GIA BHXH CHƯA CÓ MÃ SỐ BHXH

1

Nguyễn Thị Như Lan

DT2010118000001

02/03/1989

Nữ

Số 13, Phường Cầu Dền, Quận Hai Bà Trưng, Tp Hà Nội

0135XXX69

Xưởng may

…

II. DANH SÁCH NGƯỜI ĐANG THAM GIA BHXH CẤP TRÙNG SỐ SỔ BHXH

1

Nguyễn Văn Hùng

DT2010118000002

03/02/1990

Nam

Số 18, Phường Đại Kim, Quận Hoàng Mai, Tp Hà Nội

013572XXX

Thiết kế

Thu hồi sổ BHXH số 011358xxx9

NGƯỜI LẬP BIỂU

Hà Nội, ngày…..tháng….năm 2017
CƠ QUAN BHXH
(ký, đóng dấu)