Mẫu bảng kê khai cơ sở vật chất thiết bị phòng khám của người nước ngoài Biểu mẫu Y tế - Sức khỏe

Phát hành Bộ Y tế
Đánh giá
Lượt tải 257
Sử dụng Miễn phí
Dung lượng 45 KB
Cập nhật 17/07/2013

Giới thiệu

Mẫu bảng kê khai cơ sở vật chất thiết bị phòng khám của người nước ngoài

BẢN KÊ KHAI CƠ SỞ VẬT CHẤT VÀ TRANG THIẾT BỊ CHUYÊN MÔN

(Loại hình phòng khám đa khoa)

Tên cơ sở:.........................................................................................................................

Họ tên chủ cơ sở:.............................................................................................................

Địa chỉ cơ sở:....................................................................................................................

...........................................................................................................................................

Điện thoại/fax:..................................................................................................................

I. CƠ SỞ VẬT CHẤT CỦA PHÒNG KHÁM:

- Tổng số diện tích sử dụng của PK:...................m²

- Gồm các phòng sau:

+ Phòng 1:....................................................................Diện tích:....................m²

Mô tả cụ thể phòng (có ốp gạch men kính? Chiều cao ốp gạch men kính? Chiều cao từ trần đến sàn nhà? Trần nhà? Sàn nhà? ...), mục đích sử dụng của phòng:

...........................................................................................................................................

+ Phòng 2:....................................................................Diện tích:....................m²

...........................................................................................................................................

+ Phòng 3:....................................................................Diện tích:....................m²

...........................................................................................................................................

+ Phòng 4:............................................................Diện tích:....................m²

...........................................................................................................................................

.............................................................................................................................

II. TRANG THIẾT BỊ:

1. Trang thiết bị khám chữa bệnh chuyên khoa................................gồm:

+.....................................................................................................................................

2. Trang thiết bị khám chữa bệnh chuyên khoa................................gồm:

+.....................................................................................................................................

3. Trang thiết bị khám chữa bệnh chuyên khoa................................gồm:

+.....................................................................................................................................

4. Trang thiết bị khám chữa bệnh chuyên khoa................................gồm:

+.....................................................................................................................................

III. SỔ SÁCH THEO DÕI HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN CỦA PHÒNG KHÁM:

+.....................................................................................................................................

Giám đốc doanh nghiệp
(Nếu PK trực thuộc DN)

(Ký tên, đóng dấu)

Hà Nội, ngày.....tháng.....năm 20.....

Giám đốc phòng khám

(Ký ghi rõ họ tên)

Tải xuống

Top trong tuần