Mẫu số 07/GĐYT: Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT Biểu mẫu về BHXH

Tải về

Phát hành Download
Đánh giá
Lượt tải 1.034
Sử dụng Miễn phí
Dung lượng 34 KB
Cập nhật 12/06/2013

Giới thiệu

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BHXH tỉnh:................................

Mẫu số 07/GĐYT

GIẤY ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KCB BHYT

Kính gửi: BHXH.....................................................................................................

Họ và tên người đề nghị: …………………………Số CMTND……………………

Quan hệ với người bệnh:…………Giấy uỷ quyền (hoặc xác nhận) của……………..

Họ và tên người bệnh:........................................nam/nữ sinh ngày..../...../........

Địa chỉ:.............................................................................Số điện thoại:.....................

Mã thẻ BHYT: Mã đối tượng:

Thời hạn sử dụng:

từ: / / đến / /

Nơi đăng ký KCB ban đầu:.........................................................................................

Khám chữa bệnh: nội trú: ngoại trú:

tại cơ sở KCB..............................................................................................................

Chẩn đoán:....................................................................................................................

Đề nghị được thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT tại..........................................

Số tiền đề nghị thanh toán:..................................................................................VNĐ

Bằng chữ:..................................................................................................................

Lý do chưa được hưởng quyền lợi tại cơ sở KCB:

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Chứng từ kèm theo:

1....................................................................................................................................

2....................................................................................................................................

3....................................................................................................................................

4....................................................................................................................................

5....................................................................................................................................

.............., ngày......tháng......năm........

Người đề nghị

(ký, họ tên)

Download file biểu mẫu để xem thêm chi tiết

Tải xuống

Top trong tuần